Rene

Carcinoma del rene: terapia chirurgica ragionata


Il carcinoma renale è una neoplasia relativamente rara: costituisce il 3% dei tumori maligni dell’età adulta. L’incidenza del tumore è in aumento, anche grazie alle migliorate tecniche di diagnosi e alla notevole percentuale di tumori scoperti incidentalmente.

La terapia chirurgica di questa neoplasia può variare in rapporto a vari fattori: le dimensioni e l’estensione della lesione, l’età e le condizioni generali del paziente. Riportiamo la casistica relativa a due anni di attività del nostro Reparto.

Materiali e Metodi

Nel biennio maggio 2000 / maggio 2002 abbiamo trattato 49 pazienti affetti da carcinoma (K) renale: 31 maschi e 18 donne di età compresa fra i 23 e 90 anni (media 60.73). I criteri di scelta del tipo di trattamento chirurgico sono stati: le dimensioni e l’estensione della lesione, la presenza di altra patologia neoplastica sincrona o di altra patologia grave che determinassero un’importante compromissione della “life expectancy”, l’età stessa del paziente in rapporto a questo ultimo parametro. Sulla base di questi concetti sono stati presi tre provvedimenti terapeutici:

1) la nefrectomia radicale laparatomica; 2) la tumorectomia lombotomica; 3) l’embolizzazione renale. Al primo braccio sono stati assegnati i pazienti con neoplasia di dimensioni > 4 cm, con eventuale evidenza TAC o ecografia di infiltrazione del parenchima renale o del tessuto perirenale, con spettanza di vita superiore ai due anni, senza altre concomitanti patologie neoplastiche.Tutti i tumori di dimensioni < ai 4 cm. sono stati trattati con tumorectomia con accesso chirurgico laterale extraperitoneale. I pazienti con gravi patologie concomitanti, comprese altre neoplasie sincrone, con spettanza di vita inferiore ai due anni sono stati trattati con la sola embolizzazione del rene malato. La tecnica dell’embolizzazione mediante catetere dei processi espansivi renali consiste nell’iniezione selettiva di prodotto embolizzante , che blocca il flusso arterioso inducendo ischemia distrettuale, nel territorio bersaglio. Il prodotto da noi usato è l’alcool Polivinilico ( PVA 150-250 m.micron ) misto a MDC, che viene iniettato lentamente , sotto guida Rx scopica , fino a quando il rallentamento del flusso dimostra l’avvenuta embolizzazione distale della formazione espansiva. Dopo la procedura si esegue angiografia di controllo per essere sicuri che la massa sia avascolare . Nel caso vi siano afferenze anche da altri rami arteriosi, come per esempio le arterie capsulari, si procede al cateterismo anche di queste ultime ed alla successiva embolizzazione.

Risultati

Dei 49 pazienti trattati, 41 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico ed 8 ad embolizzazione. Dei 41 operati 8 sono stati sottoposti a tumorectomia ( n.3 uomini e n.5 donne ) e n.33 a nefrectomia radicale (22 uomini e 11 donne). Le complicanze post-operatorie degne di nota sono: un reintervento in VII giornata per un’emorragia retroperitoneale in un paziente operato di tumorectomia renale destra ( l’operazione è consistita nel drenaggio della loggia renale e nella risutura emostatica della trancia parenchimale sanguinante ), una perforazione colica trattata con ano preternaturale in un pz già nefrectomizzato. Il follow-up medio delle nefrectomie radicali è di 19,2 mesi (min 3- max 36) . Dei 33 pazienti sottoposti a nefrectomia radicale 31 sono viventi ; due deceduti rispettivamente dopo 3 mesi e 1 anno per altra patologia. Gli 8 pazienti sottoposti a tumorectomia ( follow-up medio 24,1 mesi , min 12- max 35 ) sono tutti viventi senza segni di recidiva. Per gli 8 pazienti sottoposti ad embolizzazione si rimanda alla tabella 3.

Tabella 3

PAZ SESSO ETA’ LATO EMBOLIZZATO PATOLOGIE ASSOCIATE INTERVENTO POST ESITO(12 mesi)
LA M 68 SX Lesioni secondarieepatiche polomonari - Deceduto
NA F 60 DX IRC trattamento emodialitico - Deceduta81 gg
RG M 66 DX Cardiopatia ischemica Nefrectomia4 mesi Deceduto540 gg x emorrgastr
AE M 82 DX Fibrillazione atriale Rifiuta intervento Vivente
PR M 92 DX Insufficienza cardio-respiratoriavalvulopatia mitralica - Deceduto38 gg
SA F 76 SX Cardiopatia diabete Nefrectomia6 mesi Vivente
LS M 91 SX Insufficienza respiratoria - Deceduto95 gg
IE M 70 SX Epatocarcinoma sec encefalopatia - Deceduto112 gg

Discussione

Con la sua subdola e spesso silente sintomatologia il carcinoma renale rappresenta ancora oggi un serio problema clinico e chirurgico. Spesso il riscontro di questa lesione è incidentale grazie alla diffusione su larga scala di semplici ma importanti metodiche diagnostiche come l’ecografia. Questa metodica resta la più semplice ed affidabile ed è interessante notare come le diagnosi più precoci di lesione renale vengano fatte nel sesso femminile che, per altri motivi clinici, viene spesso sottoposto ad esami ecografici addominali. Nella nostra casistica, infatti, ben 5 degli 8 pazienti sottoposti a tumorectomia erano di sesso femminile. Ribadiamo, a questo proposito, la validità della tumorectomia renale in lesioni di dimensioni  ai 4 cm. Noi eseguiamo la tumorectomia renale con un accesso chirurgico classico fra la X e la XI costa, con successiva rapida mobilizzazione post-operatoria del paziente e dimissione in V-VII giornata. L’embolizzazione selettiva della massa neoplastica può consentire la dilazione dell’eventuale intervento radicale, ovvero il controllo palliativo della patologia stessa in situazioni già ampiamente compromesse. La nostra esperienza in tal senso è positiva avendo ottenuto soddisfacenti risultati in molte situazioni avanzate.

Conclusioni

Anche per la terapia chirurgica del carcinoma renale è fondamentale la diagnosi precoce. È possibile modulare la scelta terapeutica, non escludendo tecniche palliative quando la “life expectancy” sia gravemente compromessa.

References

1) Mauro Seveso,Pierpaolo Graziotti : Nephron sparing surgery: personal experience and international literature data. Arch Ital Urol Androl 2002 Jun 74(2): 65-8 Italian

2) Herr H Partila nephrectomy for unilatelar renal carcinoma and a normal controlatelar kidney:10-year follow-up.J Urol 1999;161:33

3) Robert G Uzzo and Andrew C Novick Nephron sparing surgery for renal tumors:indication, techniques and outcomes J Urol Juiy 2001 vol 166, 6-18

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Written by Manlio Schettini