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Diagnosi nei tumori renali

Diagnosi nei tumori renali

Diagnosi nei tumori renali

Le neoplasie renali possono essere classificate in due grandi categorie: neoplasie primitive del rene e neoplasie metastatiche. Le lesioni metastatiche sono molto spesso asintomatiche, mentre molto più importanti dal punto di vista clinico e terapeutico risultano i tumori primitivi del rene.

I tumori maligni del rene si originano dal parenchima renale, dalla pelvi e dalla capsula, e fra questi i carcinomi a cellule renali costituiscono circa l’85% di tutti i tumori maligni primitivi. Sebbene la stragrande maggioranza dei tumori renali sia maligna, vale la pena citarne alcuni benigni.

Fra questi il più frequente é  l’Angiomiolipoma: tumore mesenchimale costituito di vasi sanguigni,tessuto muscolare liscio e tessuto adiposo. Questo tumore é considerato un amartoma: presenza ,cioé, di tessuto abnorme in un organo. Si conoscono due tipi di Angiomiolipoma: il primo tipo consiste di un tumore isolato, unilaterale, tipico della donna; il secondo tipo é associato con la sclerosi tuberosa, facomatosi caratterizzata da alterazioni cutanee, ritardo mentale ed epilessia.

Il Lipoma e l’Emangioma puro sono rari, mentre una certa importanza riveste il pur raro Emangiopericitoma, tumore spesso associato con ipertensione, per la capacità delle cellule tumorali  di secernere renina.

Una particolare menzione merita l’Adenoma renale, la cui giusta definizione é ancora molto controversa: ci si basa empiricamente su esclusivi criteri morfologici, applicando la cosiddetta “Legge di Bell” (1938) secondo il quale gli adenomi più piccoli di 3 cm. sono benigni e quelli superiori ai 3 cm. sono maligni. Comunque , sebbene i cosiddetti adenomi siano raramente associati a metastasi, in verità non esistono caratteristiche istologiche, istochimiche, ultrastrutturali o immunologiche che li distinguano chiaramente dagli adenocarcinomi renali ben differenziati.

L’Oncocitoma è un tumore formato da grosse cellule epiteliali con citoplasma eosinofilo finemente granulare. Si tratta di tumori ben capsulati, con cellule eosinofile ben differenziate, la cui prognosi è spesso buona.

Lunga é la storia del Carcinoma a cellule renali: già nel 1883 Grawitz ne identificò le caratteristiche descrivendolo come “Ipernefroma” considerando, cioè , il tumore  derivato da inclusioni surrenaliche. Oggi si è giunti alla conclusione che questo tumore origina dalle cellule epiteliali  dei tubuli renali. Questo tumore rappresenta tuttora una vera e propria sfida per il medico, poiché il suo esordio sintomatologico è spesso subdolo ed i sintomi iniziali del tutto aspecifici.

Rari (5-10%) sono infatti i casi in cui é presente la classica triade sintomatologica: dolore al fianco, ematuria, massa renale palpabile. Più spesso la malattia viene scoperta incidentalmente durante altri controlli diagnostici. Nell’11% dei pazienti con carcinoma renale sono riportati attacchi improvvisi di varicocele, legati all’invasione neoplastica della vena renale a sinistra e della vena cava a destra. Numerosi sintomi aspecifici  possono  accompagnarsi ad un carcinoma renale: la febbre, dovuta probabilmente a pirogeni endogeni liberati dal tumore stesso; l’anemia, dovuta alla mancanza di eritropoietina; l’eritrocitosi, quando invece si registra un aumento dell’eritropoietina;l’ipercalcemia , legata alla produzione di  sostanze simili all’ormone paratiroideo da parte del tumore; disfunzione epatica; polineuropatia; enteropatia ed ipertensione.

 Il medico dispone oggi di una serie sempre più grande e sofisticata di mezzi diagnostici:   negli anni 50 l’esame principe per la diagnosi delle masse renali era l’urografia; negli anni 60  grande spazio ebbe l’angiografia;  l’ecografia e la TAC negli anni 7O, oggi la sempre maggior diffusione dell’ecografia e la messa a punto di nuove metodiche (RMN) rendono veramente grande la disponibilità di mezzi tecnici per un’accurata diagnosi. Una massa renale può essere quindi valutata per mezzo di differenti metodiche che vanno dalla diretta reni alla Risonanza Magnetica Nucleare. La radiologia convenzionale ci offre ottime possibilità di diagnosi se si riesce a valutare correttamente tutte le informazioni che le metodiche possono darci. Già con la semplice radiografia diretta dell’apparato urinario é possibile dimostrare una massa che determini un aumento delle dimensioni del rene. Possono anche essere evidenziate calcificazioni che appaiono come una flocculazione locale oppure, meno frequentemente, come calcificazione curvilinea alla periferia della lesione.

Per decenni l’esame principe di tutta la diagnostica uroradiologica é stato l’urografia : essa infatti rivela la presenza di una massa renale con grande precisione sebbene la differenziazione fra una lesione benigna e un carcinoma a cellule chiare viene fatta con una precisione del 70-75%. All’urografia la cisti renale benigna si presenta come una massa che deforma il contorno del rene, con aspetto omogeneo, ben circoscritto. La parete cistica appare estremamente sottile. Il carcinoma renale, invece, modifica spesso la silouette renale, ed i calici appaiono stirati, obliterati, allungati o invasi.

In questi ultimi anni grande importanza ha assunto l’ecografia, soprattutto per la semplicità e la ripetitività di questa metodica, ed anche perché spesso l’ecografia rivela delle masse renali obsolete, in corso di studi ecografici epatici o di altri parenchimi addominali. La metoédica é molto affidabile per grosse lesioni, meno per lesioni di piccole dimensioni che non modificano il contorno renale o il sistema caliciale.Le masse renali possono essere di tre tipi fondamentali:cistiche, solide o complesse. La massa cistica si presenta anecogena,con margini netti e sottili, mentre la massa solida presenta numerosi echi interni. La maggior parte dei tumori renali si presentano con l’aspetto di massa solida o complessa, quando nel loro interno si stabiliscono aree di emorragia o di necrosi che modificano i patterns ecografici.

Con lo studio ecografico é possibile avere anche le prime importanti informazioni sull’invasione venosa  mediante un accurato studio dell’asse reno cavale.

Con l’ecografia é possibile porre  diagnosi di tumore renale benigno come nel caso dell’angiomiolipoma che, a causa dell’elevato  contenuto lipidico, presenta un’alta ecogenicità, che accoppiata alla notevole radiotrasparenza   possono far ragionevolmente porre la giusta diagnosi.
Le caratteristiche ecografiche dell’oncocitoma non sono ,invece, tali da poter escludere la presenza di un carcinoma, anche se é spesso presente la tipica cicatrice stellata centrale.

In questi ultimi decenni la diagnostica per immagini delle masse renali é stata completamente rivoluzionata dalla TAC: applicando rigidamente i criteri morfologici adeguati questa metodica arriva ad una precisione che sfiora il 99% superando così anche tecniche molto precise come l’angiografia. L’aspetto del carcinoma renale alla TAC è facilmente differenziabile, nella maggior parte dei casi, da quello della cisti renale. Alle scansioni senza contrasto il carcinoma risulta essere una lesione mal definita, con massa irregolare nel contesto del rene. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto c’è una migliore definizione della massa neoplastica. Possono essere anche notati dei segni secondari del carcinoma renale come l’invasione della vena renale o della vena cava inferiore e la presenza di linfonodi dell’ilo renale.

La TAC è anche usata come mezzo diagnostico per lo staging dei tumori renali. Le lesioni di Stadio I sono quelle confinate nella capsula renale. Lo Stadio II comprende neoplasie che hanno superato la capsula ma sono ancora contenute nella fascia di Gerota; nelle lesioni allo Stadio III vi é già un coinvolgimento della vena renale o dei linfonodi ilari regionali; il carcinoma allo Stadio IV é caratterizzato da invasione degli organi adiacenti o da metastasi a distanza.

Negli anni scorsi un ruolo importante nella diagnosi delle masse renali era svolto dall’arteriografia. La metodica arriva ad una specificità di circa il 95% ed é stata perciò soppiantata dalla più precisa e semplice TAC. L’arteriografia, infatti, prevede l’applicazione di un catetere percutaneo attraverso l’arteria femorale fino a raggiungere l’arteria renale che viene incannulata. Il tipico carcinoma a cellule chiare si presenta come una lesione ben vascolarizzata, che presenta vasi sanguigni tumorali, laghi venosi all’interno del tumore, intorbidimento del mezzo di contrasto negli spazi vascolari o nelle aree necrotiche.

Una sua validità l’arteriografia conserva nel caso in cui si prospetti un intervento di nefrectomia parziale, al fine di avere ben chiaro il quadro della vascolarizzazione renale, ed ancora di più quando si voglia procedere all’embolizzazione preoperatoria o terapeutica della massa renale.

La cavografia  ha un ruolo importante nei casi in cui la vena cava inferiore non può essere studiata con la TAC. La metodica ci permette lo studio di eventuali trombi cavali e la loro  definizione nell’ambito dell’albero venoso cavale. Tuttavia l’esame non è sempre esauriente , nel senso che trombi che superino la cava addominale spesso non possono essere ben localizzati con il solo studio antigrado della cava inferiore ma richiedono il contemporaneo approccio retrogrado alla vena. A questo proposito é utile ricordare la classificazione  di Pritchett, che divide in tre tipi i trombi neoplastici cavali. Il tipo I comprende trombi che arrivano fino alla porzione sottoepatica della vena; il tipo II trombi che occupano la cava intraepatica; il tipo III trombi che arrivano fino all’atrio destro.

Recenti lavori hanno dimostrato che, soprattutto nelle situazioni del tipo III , l’esame più preciso risulta essere la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), che, particolarmente in questo specifico caso ha soppiantato le metodiche angiografiche tradizionali. La metodica fornisce un accurato studio di tutto il territorio cavale, non è invasiva é relativamente poco costosa, se confrontata con il costo di un solo catetere venoso ed é certamente l’esame che nel futuro potrà fornirci ancora nuove possibilità di miglioramento diagnostico.

Bibliografia.

-W.D. Boswell.
Diagnostica per immagini dei carcinomi dell’apparato urogenitale.
In D. Skinner ; G; Lieskovsky: Diagnosi e trattamento dei tumori Urogenitali. Capozzi; Roma.   1990

-M.B. Garnick; J.P. Richie.
Neoplasia renale.
In: Brenner, Rector “Il Rene” Vol. 3: 1927
Verduci. Roma         1992

-B.G. Coleman ; P.H. Arger.
Renal Neoplasms.
In:M.I. Resnick; R.C. Sanders: Ultrasound in Urology
Williams & Wilkins , Baltimore/London   1984

-D.A. Goldfarb; A.C. Novick; R. Lorig; P.N. Bretan; J.E. Montie;
J.E. Pontes;S.B. Streem; S.V. Siegel.
Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval            tumor thrombi: a comparative study with venocavography and computerized tomography scanning
J. Urol.144: 1100             1990

-A. Rahmouni; D. Mathieu; J.F. Berger; J.L. Montazel;D.K. Chopin;
N. Vasile.
Fast magnetic resonance in the evaluation of tumoral obstructions of the inferior vena cava.
J. Urol. 148:14                1992

- W.J. Ellis; K.D. Bauer; R.Oyasu;K.T. Mc Vary.
Flow cytometric analysis of small renal tumors.
J. Urol.148: 1774              1992

-C. Tallarigo; R. Baldassarre; G. Bianchi; L. Comunale; G. Olivo; M. Pea; F. Bonetti; G. Martignoni; G; Zamboni; G. Mobilio.
Diagnostic and therapeutic problems in multicentric renal
angiomyolipoma.
J. Urol. 148: 1880               1992.

 

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Written by gestione_sito