Sezione oncologica

Neovescia Ileale Ortotopica “ Seminal Sparing ”

 

 Urologia Moderna di Manlio Schettini    INTRODUZIONE

     La cistectomia radicale rappresenta il trattamento di scelta nei tumori vescicali infiltranti o superficiali ad alto rischio. In questi casi , quando possibile, si preferisce eseguire una ricostruzione vescicale ortotopica. Nell’ottica di una chirurgia meno demolitiva, ed il più possibile di “risparmio”, abbiamo valutato la possibile conservazione della funzione erettile ed eiaculatoria in pazienti di sesso maschile giovani e sessualmente attivi al momento della diagnosi. Per raggiungere tale obiettivo è necessario risparmiare chirurgicamente non solo l’apparato vasculo-nervoso erigente (1), ma anche l’intera struttura deferento-vescicolare. Una considerazione particolare merita la ghiandola prostatica, la cui conservazione completa potrebbe esporre  al rischio di patologia ostruttiva o di successiva cancerizzazione: per questo motivo è preferibile un contemporaneo trattamento disostruttivo ed un’accurata ed attenta selezione dei pazienti con valutazione del PSA, dell’esplorazione rettale e della familiarità per cancro prostatico. La nostra tecnica si basa su una cistectomia di “risparmio” e su di una ricostruzione ileale con ileo-capsuloplastica (2).

     

     MATERIALI E METODI

     Nel periodo 2000 – 2007 abbiamo sottoposto a cistectomia radicale per neoplasia infiltrante della vescica 215 pazienti: 168 maschi e 47 donne. Dei 72 pazienti maschi ai quali è stata confezionata una neovescica ortotopica in 12 è stata eseguita una ricostruzione del tipo neovescica ileale ortotopica seminal sparing (2). I pazienti erano tutti di età compresa entro i 55 anni e tutti sessualmente attivi : l’operazione è stata eseguita su esplicita richiesta del paziente , debitamente informato delle diverse modalità ricostruttive  possibili dopo cistectomia. La stadiazione pre-operatoria è stata effettuata mediante resezione endoscopica vescicale stadiante, TAC addomino-pelvica e scintigrafia ossea total-body . L’ istologia delle lesioni resecate era in 8 casi un carcinoma uroteliale della vescica G3 T1 recidivo,in 3 casi G3T2, in un caso un leiomiosarcoma della vescica .

     La TAC addomino-pelvica e la scintigrafia ossea erano negative per lesioni ripetitive linfoghiandolari o ossee . Tutti i pazienti presentavano PSA < 2,5 ng/ml ed assenza di familiarità per neoplasia della prostata, con esplorazione rettale negativa per noduli prostatici sospetti; in tutti i pazienti era presente  il desiderio di conservare una normale attività sessuale dopo l’intervento.

     L’operazione è consistita nell’esecuzione di una cistectomia  intraperitoneale con linfoadenectomia otturatoria, iliaca esterna ed iliaca comune bilateralmente . Si è proceduto all’isolamento del deferente in tutta la sua lunghezza ed al completo risparmio del carrefour seminale e della prostata. Il clivaggio fra detrusore e prostata è stato eseguito per via anterograda secondo le modalità tipiche della prostatectomia radicale retropubica. Una volta isolato il moncone prostatico si è proceduto all’esecuzione di un’adenomectomia  con successiva sutura emostatica di tutto il bordo capsulare libero (2). La confezione del neoserbatoio ileale è stata eseguita con 45 cm di ileo disposto a doppia “S” e detubularizzato . Alla neovescica sono stati  collegati gli ureteri con tecnica di “Le Duc” e si è proceduto all’ileo-capsuloplastica con due suture semicontinue di materiale sintetico a lento riassorbimento.

 

     RISULTATI

     L’età media era di 47 anni (range 39-55). Il tempo operatorio è stato di 230 minuti (range 190-280). In 7 patients blood trasfusion were necessary to treat post surgical anemia. All patients received antibiotic profilaxis for 10 days using cephalosporins and also anticoagulant therapy was administered with local molecular weight heparin for 20 days.

     The ng tube was left in for an average 5 days. The ureteral catheters were left in for an average 12 days (10-16); the cv has been removed in all on the 21st post op day. The abdominal  peristalsis resumed promptly in all patients and the normal bowel evacuation resumed after 4 to 8 days. No significant intra, peri or post operative complications were noted.

     La stadiazione patologica ha confermato quella clinica in tutti i casi : la linfoadenectomia pelvica non ha mostrato presenza di linfonodi patologici , tranne che nel caso di leiomiosarcoma, in cui si è avuta la positività bilaterale dei linfonodi iliaci esterni. In questo caso si trattava di un paziente di 39 anni che aveva fatto esplicita richiesta di ricostruzione ortotopica e  sexual-sparing . L’esame istologico della prostata asportata ha confermato la presenza di un’iperplasia fibroadenomatosa benigna in tutti i casi.

     Il follow-up medio è di 17,5 mesi (range 6-48). I pazienti sono stati controllati con l’esecuzione di una visita specialistica trimestrale, con l’esecuzione di una TAC total body semestrale e di un diario minzionale per i primi tre mesi post-operatori. Tutti i pazienti sono attualmente viventi ed in buone condizioni generali senza evidenza di ripresa di malattia. Tutti (100%) i pazienti risultano essere completamente continenti di giorno al follow–up di 6 mesi con dribbling notturno emendabile con minzione oraria e restrizione idrica serale. La  ripresa della attività sessuale è stata possibile in tutti e definita soddisfacente in 4 (75%).1 paziente(25%) ha richiesto una terapia con sildenafil 100 mg al bisogno. 2 pazienti (25%) hanno conservato una parziale eiaculazione anterograda.

 

     DISCUSSIONE

     Le operazioni demolitive pelviche con ricostruzione ortotopica degli organi urinari  comportano sempre il duplice problema funzionale della continenza e della funzione sessuale. Già da tempo, a seguito dei lavori di Walsh  & Donker è possibile demolire  il complesso vescico-prostatico rispettando l’anatomia delle strutture neurovascolari lateroprostatiche che  controllano la funzione erettile e sfinterica (1). Ovviamente, come nel corso della prostatectomia radicale, il rispetto di queste strutture non è sempre possibile tanto che la pelvectomia anteriore nell’uomo è quasi sempre gravata dalla disfunzione erettile e spesso complicata dall’incontinenza, che, anche nei casi più brillanti, non è mai superata immediatamente.  Funzione totalmente compromessa è , poi, quella eiaculatoria, proprio perché la demolizione radicale comporta l’asportazione completa di tutti gli organi relativi.  Il concetto della cistectomia “sexual-sparing” prevede , invece un diverso approccio demolitivo, per cui la vescica viene aggredita separatamente, lasciando in situ le altre strutture non coinvolte direttamente dal tumore. In questo modo è possibile risparmiare con certezza le strutture neurovascolari dell’erezione, poichè si lascia completamente in situ la capsula prostatica su cui le stesse decorrono (2,3,4,5,7); è possibile assicurare una completa ed immediata continenza, poiché si lascia integro l’apparato distale di continenza come in una qualunque adenomectomia prostatica, ed è possibile, infine, assicurare la presenza dell’eiaculazione, che, anche se avviene in via retrograda, può giovarsi della completa integrità di tutto l’apparato seminale.

     Un primo problema si pone nei riguardi della permanenza della prostata ed è ovvio che questo organo non deve essere coinvolto da neoplasie primitive o secondarie  e che deve essere trattato in modo disostruttivo(6) . L’età del paziente è a nostro avviso, un fattore  importante nella scelta di questa derivazione poiché è necessaria una forte motivazione nel voler conservare integre le funzioni  predette. In questo senso concordiamo con Colombo e coll.(3) . Siamo ,invece , d’accordo con  Vallancien,(4) Meinhiardt e Horemblas (5) nel non considerare limitante , per questa scelta, la stadiazione del tumore. Il concetto da applicare è la qualità di vita,  a prescindere dalla relativa spettanza della vita stessa. Nel paziente giovane e motivato è , a nostro parere, conveniente praticare una chirurgia non eccessivamente demolitiva e “functions-sparing”.

      Le tecniche di cistectomia “seminal-sparing” sono raggruppabili in tre categorie, come spiegato da Muto(6) :

  • Tecniche con  completo risparmio della prostata (4)
  • Tecniche con pregressa o contemporanea TURp (3)
  • Tecniche con contemporanea adenomectomia (2)

     La nostra tecnica prevede la contemporanea adenomectomia (2) ed a noi sembra la più vantaggiosa poiché realizza in un sol tempo chirurgico un buon risparmio ed un’ottima disostruzione. Non siamo d’accordo con le tecniche che lasciano intatta la prostata  (7) poiché questi sistemi basati sulla ricostruzione intestinale della vescica sono, ovviamente, sistemi adinamici e facilmente ostruibili anche da minime resistenze periferiche; l’esecuzione della TURp, come nell’esperienza di Colombo (3), prevede  invece un tempo aggiuntivo che non giova all’economia chirurgica generale. La nostra operazione  permette un’ottima disostruzione ed un’agevole ricostruzione mediante ileocapsuloplastica, con una sutura che viene effettuata mediante due semicontinue fra ileo e bordo capsulare prostatico, in grande agilità ed accessibilità.

     I decorsi post-operatori ed i recuperi funzionali di questi pazienti sono veramente sorprendenti: la continenza urinaria è  raggiunta immediatamente ed anche la minzione conserva una sua naturale normalità. Il vuotamento vescicale è retto dal torchio addominale  ma la conservazione del tratto uretro-prostatico e dei nervi lateroprostatici migliora la tenuta sfinterica e la sensibilità dell’uretra posteriore. Come notato da Colombo e coll.  (3)questo tipo di tecnica conservativa migliora il  rilasciamento sfinterico durante la minzione assicurando un più naturale funzionamento di tutto l’apparato.

     Stessa considerazione può essere fatta a proposito della funzione sessuale: il risparmio dei nervi e di tutto l’apparato seminale assicura a questi pazienti una sensazionale ripresa della funzione erettile che avviene molto rapidamente. Nella nostra esperienza in un solo caso è stato necessario far uso di Sildenafil, ma si trattava del paziente più anziano della serie. La conservazione di deferenti, vescicole seminali e carrefour prostatico assicura la permanenza dell’eiaculazione che  però è retrograda, a causa della demolizione dello sfintere uretrale prossimale.

     CONCLUSIONI

     In casi selezionati la neovescica ileale ortotopica con conservazione del carrefour seminale può costituire un’ottima tecnica di ricostruzione e  conservazione delle funzioni sessuali.  Posssono essere prescelti per questo tipo di ricostruzione pazienti giovani sessualmente attivi, e desiderosi di conservare tale funzione,con neoplasia vescicale singola di alto grado infiltrante o superficiale recidiva. Il risparmio dei deferenti e di  tutto il blocco prostatico permette una completa conservazione della funzione erettile ed in parte di quella eiaculatoria.

 

     Bibliografia

1 Walsh P.C. ; Donker P.J.
Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention.
J. Urol.  128 : 492                                        1982
2 Muto G, ; Bardari F. ; D’Urso L. ; Giona C.
Seminal sparing cystectomy and ileocapsuloplasty: long term followup results.
J. Urol. 172 : 76 – 80                                    2004
3 Colombo R. ; Bertini R. ; Salonia A. ; Naspro R. ; Ghezzi M. ; Mazzoccoli B. ; Deho’ F. ; Montorsi F. ; Rigatti P.
Overall clinical outcomes after nerve and seminal sparing radical cystectomy for the treatment of organ confined bladder cancer.
J. Urol    171 :  1819 – 1822                         2004
4 Vallancien G. ; Abbou El Fettouh H. ; Cathelineau X. ; Baumert H. ; Fromont G. ; Guilloneau B.
Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients : 10 years experience.
J. Urol.  168 : 2413                                      2002
5 Meinhardt W. ; Horemblas S.
Sexuality preserving cystectomy and neobladder (SPCN): functional results of a  neobladder anastomosed to the prostate.
Eur. Urol.  43 : 646                                       2003
6 Muto G.
Prostate-sparing cystectomy : two sides of the moon.
Eur. Urol. 53: 237 – 239                               2008
7 Nieuwenhuijzen J.A. ; Meinhardt W. ; Horemblas S.
Clinical outcomes after sexuality preserving cystectomy and neobladder (prostate sparing cystectomy) in 44 patients.
J. Uol.  173 : 1314 – 1317                            2005
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Written by gestione_sito