Maschile

Terapia Chirurgica dell’incontinenza urinaria maschile

     Per circa un trentennio la scena chirurgica  nella terapia dell’incontinenza urinaria maschile da danno sfinterico è stata dominata dallo sfintere artificiale AMS 800. L’evoluzione tecnologica di tale protesi, iniziata negli anni 70, ha progressivamente portato alla realizzazione del modello finale: una protesi di grande funzionalità e assoluta affidabilità. Tuttavia nel corso del tempo non sono mancati i problemi: frequenti erano le disastrose complicanze settiche ed i malfunzionamenti. Al paziente era richiesta una buona destrezza manuale per il controllo del meccanismo: personalmente mi sono spesso trovato al cospetto di pazienti del tutto incapaci  psichicamente di gestire correttamente il sistema. Si assisteva poi nel tempo ad un progressivo declino dell’efficacia terapeutica della protesi.(1)

     Negli ultimi anni, però, il fattore che ha determinato il definitivo declino di questo presidio è stato il costo, del tutto incompatibile con le esigue risorse ormai destinate alla sanità nel nostro ed  in altri paesi occidentali, e, come sempre avviene in questi frangenti, la ricerca tecnologica si è adattata a questa contingenza socio-economica che vedeva da un lato crescere la domanda poiché cresceva il numero di pazienti incontinenti, dall’altro diminuire le risorse a disposizione del sistema sanitario. Sono nate numerose altre possibilità terapeutiche e la ricerca è tuttora in  grande  attività, per affrontare in modo più economico, ma egualmente valido il problema.

     Una revisione attuale delle possibilità terapeutiche in ambito di chirurgia dell’incontinenza urinaria maschile prevede la seguente classificazione dei meccanismi protesici:

  1. Sfinteri Dinamici
  2. Sistemi a compressione morbida
  3. Sistemi a compressione fissa


1. SFINTERI DINAMICI

     A questo primo gruppo appartengono i sistemi più sofisticati, in grado di adattare la pressione di chiusura dell’uretra alle diverse situazioni funzionali in modo da assicurare una buona tenuta  sfinterica ed una minzione  del tutto fisiologica a bassa pressione ed alto flusso. Questa sofisticata categoria comprende lo sfintere AMS 800 e lo sfintere concepito da Mundy e coll..

     Lo sfintere AMS 800 è costituito  da tre parti protesiche che  vanno assemblate durante l’impianto (figura 1).

Figura 1   Lo sfintere artificiale AMS 800

     La parte efficiente della protesi è  una cuffia che viene montata attorno all’uretra bulbare o al collo vescicale. La cuffia è disponibile in diverse misure a seconda della circonferenza dell’organo su cui va impiantata ed  è mantenuta a pressione grazie alla presenza al suo interno di un fluido che viene rilasciato  da un pallone-serbatoio in genere impiantato nello spazio pre o latero-vescicale. La quantità di liquido presente nel sistema è sempre uguale ed è la pressione parietale del pallone serbatoio a determinare la pressione della cuffia e quindi, in ultima analisi, la pressione di occlusione dell’uretra. I due componenti cuffia periuretrale e pallone-serbatoio sono connessi ad una pompetta che viene impiantata nello scroto o nelle grandi labbra. Il movimento di pressione ritmica sulla parte malleabile della pompetta serve a spostare liquido dalla cuffia al serbatoio, quindi a decomprimere l’uretra ed ad avviare la minzione. A minzione avvenuta la diminuita pressione nel lume uretrale fa si che il liquido di riempimento si sposti passivamente di nuovo dal serbatoio alla cuffia che viene riempita e ripressurizzata, chiudendo l’uretra. Il sistema è regolato ad una pressione predeterminata derivante dallo spessore delle pareti del pallone, quindi dal tipo di pallone prescelto. I tre componenti protesici sono di silicone e quindi il fluido che li riempie deve essere isoosmotico ai liquidi corporei per evitare che si disperda attraverso le pareti semipermeabili della protesi: si usa soluzione fisiologica o mezzo di contrasto diluito con acqua distillata tanto da ottenere l’isoosmoticità.

     L’impianto dello sfintere è fatto generalmente all’uretra bulbare: con il paziente in posizione litotomica si pratica una piccola incisione sul rafe mediano del perineo. Approfondendo i piani di divaricazione si arriva rapidamente ad isolare il tratto bulbare dell’uretra: l’organo appare ricoperto e fasciato dai muscoli bulbo-cavernosi e posteriormente risulta adeso alla radice delle crura. La manovra di isolamento completo della circonferenza uretrale deve essere particolarmente attenta e precisa per evitare che durante la dissezione si leda l’uretra nella parte aderente ai corpi cavernosi. Se questa evenienza si verifica e la lesione non è particolarmente grande, si può procedere ugualmente all’impianto dopo la sutura dell’uretra con qualche punto di “Vicryl ooo”. Se la lesione è particolarmente estesa conviene astenersi da qualsiasi altra procedura lasciando in situ un catetere vescicale e procrastinando l’impianto sfinterico. Altre volte la lesione misconosciuta intraoperatoriamente determina la grave formazione di una fistola uretro-perineale che, se l’impianto è stato comunque effettuato, ne impone l’immediato espianto.

     Isolata l’uretra si procede alla misurazione della sua circonferenza e si sceglie la cuffia dell’adatta lunghezza. E’ preferibile montare la cuffia al di  sopra dei m. bulbo-cavernosi in modo da avere una sorta di cuscinetto a protezione delle pareti uretrali. Questo accorgimento tecnico protegge l’uretra da eccessive pressioni ma, nel tempo, i muscoli possono atrofizzarsi, proprio perché sottoposti a continua pressione da parte della cuffia, e la pressione della stessa può diventare insufficiente ad assicurare la tenuta del sistema. Montata la cuffia si tunnellizza il tubino di connessione nella piega dell’inguine in modo da repertarlo in zona pre-pubica dove si svolgerà la seconda parte dell’operazione.

     Con un’incisione parallela alla sinfisi pubica si accede al territorio dei muscoli retti divaricandoli o lateralizzandoli, si incide la fascia trasversalis in modo da entrare nello spazio sottoperitoneale laterovescicale. Si guadagna uno spazio sufficiente all’impianto del pallone e lo si impianta sgonfio richiudendo la fascia trasversalis. Il pallone deve alloggiare in uno spazio sufficientemente ampio in modo che non si eserciti nessuna pressione aggiunta sulle sue pareti: ciò potrebbe alterare la pressione in tutto il sistema. A questo punto, sempre attraverso l’incisione pre-pubica si guadagna un accesso soprafasciale all’emiscroto destro e si lavora con una pinza smussa e lunga in modo da costituire una tasca declive e sottocutanea. In questa tasca si impianta la pompetta avendo cura di disporla molto distalmente e molto superficiale rispetto alla cute scrotale in modo che possa essere facilmente localizzata e manipolata dal paziente. Preferiamo ovviamente l’emiscroto destro per i pazienti destrimani, il sinistro per i mancini. I due tubini connessi alla pompetta vanno connessi rispettivamente al tubino del pallone ed a quello della cuffia: l’operazione è quanto mai semplice e rapida poiché i tubi sono di colore diverso e poi perché si dispone di particolari connettori rivettati. Prima della definitiva connessione il pallone serbatoio è riempito con 23 cc. di liquido evitando meticolosamente l’ingresso di bolle d’aria nel sistema.

     L’apparato così montato viene lasciato disattivato per 30/40 giorni, in modo da permettere il consolidamento delle suture chirurgiche e la formazione di una  pseudocapsula intorno alle componenti protesiche. La disattivazione del sistema si ottiene azionando la pompetta e schiacciando energicamente il pulsante posto nella parte superiore rigida della pompetta scrotale: in questo modo il liquido viene escluso dalla cuffia e trattenuto esclusivamente nel serbatoio per evitare pressioni eccessive sull’uretra. L’attivazione della protesi avverrà dopo 30/40 giorni e basterà un’energica pompata sulla parte morbida della pompetta per riavviare il sistema.

     In tabella 1 sono riportati i risultati di alcune delle più significative esperienze di impianto di sfintere artificiale in pazienti con incontinenza dopo prostatectomia radicale.

Tabella 1

 Autore  Pz  Follow-up anni  0/1 pad/die
 Montague (2)  166  3.2  75%
 Perez & Webster (3)  49  3.7  85%
 Martins & Boyd (4)  28  2  85%
 Fleshner & Herschorn (5)  30  3  87%
 Mottet (6)  96  1  86%
 Madjar (7)  71  7.7  59%

 

     La nostra personale esperienza si riferisce a 52 pazienti impiantati con un follow-up medio di 35 mesi: si trattava di 49 uomini e 3 donne la cui incontinenza, di origine iatrogena era dovuta alle cause esposte in tabella 2. (8)

Tabella 3

     Le più frequenti complicanze di un impianto di sfintere artificiale sono dovute a difetti della protesi, come perdita di fluido o capovolgimento dei tubini, all’erosione dell’uretra ma , soprattutto, all’infezione della protesi. Per quanto riguarda i difetti meccanici della protesi, noi non abbiamo mai avuto  protesi veramente difettose: infatti oggi, grazie agli speciali connettori rivettati è raro avere perdita di fluido dalle connessioni meccaniche,così come la speciale animatura metallica dei tubi  rende il loro “kinking” praticamente impossibile. Abbiamo invece avuto due casi di capovolgimento della pompetta scrotale che  hanno richiesto un reintervento. Altro evento sempre possibile è l’ingresso di aria nella protesi ; nel lungo periodo abbiamo ultimamente verificato due casi di perdita di fluido dal sistema senza reperire reali foci di perdita. La complicanza seria e grave è però l’infezione  che è presente in varie percentuali nelle diverse casistiche (tabella 4) (9).

Tabella 4

     L’impianto di una protesi di silicone normalmente determina un reazione fra i tessuti dell’ospite ed il materiale protesico che si realizza con una sorta di infiammazione: ciò comporta la formazione di una valida pseudocapsula intorno ai componenti protesici. La presenza di batteri nei tessuti del paziente o sui componenti protesici determina l’insorgenza dell’infezione, anche perché i batteri aderiscono tenacemente alle componenti protesiche. I batteri più spesso presenti sono i Gram-positivi come lo Staphilococcus epidermidis, ma possono essere presenti anche i Gram-negativi della comune flora intestinale. Quando l’infezione si è instaurata è necessario l’espianto della protesi per eradicarla. Generalmente i primi sintomi dell’infezione si presentano a livello della pompetta scrotale che diventa dolente ed adesa alla pelle scrotale. Spesso il passaggio successivo è dato dalla completa esteriorizzazione della pompetta attraverso una piccola fistola a livello della pelle scrotale. (figura 2)al officer of Unite, insisted that the company was profitable and the pension scheme was well-funded and affordable.

     L’infezione a livello della cuffia può  causare l’erosione dell’uretra e questa evenienza richiede l’immediato espianto. Per prevenire questa drammatica complicanza è utile ridurre il periodo di ospedalizzazione dei pazienti ed usare assoluta sterilità nelle manovre chirurgiche. Il diabete e la sepsi urinaria possono essere dei gravi fattori di rischio.

Figura 2  Erosione scrotale di pompetta protesica

     Poiché una delle più frequenti cause di revisione dell’AMS 800 è l’erosione uretrale o l’atrofia uretrale a seguito della prolungata compressione operata dalla cuffia, si è pensato di concepire uno sfintere  simile all’800 ma con alcune innovazioni tecnologiche:

  1. La possibilità di  modulare la pressione dello sfintere una volta montato;
  2. Un meccanismo di aumento automatico della pressione di chiusura della cuffia;
  3. La composizione del sistema in monoblocco;
  4. Una diversa forma della cuffia per migliorarne le performances.

     Questo tipo di sfintere è stato messo a punto da un gruppo di Urologi dell’ University College di Londra (10) e presenta la particolare caratteristica di avere una cuffia montata  attorno all’uretra a bassa pressione ed un pallone aggiuntivo che dispensa all’occorrenza maggiore fluido nel sistema, aumentando la pressione di base della cuffia. Ciò permette, ad esempio, una maggiore pressione di chiusura durante aumenti di pressione addominale , come la tosse o lo starnuto. Il sistema , poi, grazie ad uno speciale accesso presente sulla pompetta scrotale, può essere periodicamente ripressurizzato, evitando il problema della perdita di pressione nel tempo connessa alla possibile atrofia da compressione dei tessuti uretrali. Alla base della pompetta scrotale è infatti contenuta una porta di accesso attraverso la quale si può iniettare o  aspirare fluido per modificare la pressione del sistema. (figura 3)

Figura 3  Lo sfintere di “Mundy”

 

     2. SISTEMI A COMPRESSIONE MORBIDA

     Si tratta di sistemi che  prevedono una compressione fissa sull’uretra operata da un meccanismo fisso, soffice e regolabile in modo  da non schiacciare l’organo e da assicurare comunque una buona continenza ed una minzione non ostruita. Per questo motivo tutti questi sistemi si basano sulla presenza di una sorta di cuscinetto morbido che comprime o avvolge l’uretra; la pressione  del sistema è fissa ma la morbidezza dell’apparato ne determina facilmente il superamento da parte della pressione minzionale. E’ ovvio che questi sistemi richiedono un’attenta regolazione  pressoria e, comunque, non assicurano una completa tenuta in occasione di bruschi aumenti della pressione addominale. A questa categoria appartengono:

  • Il Costrittore Uretrale  “Silimed”
  • Il “Pro ACT”

     Il costrittore Uretrale Silimed (figura 4) è composto da un sistema pre-assemblato   formato da una cuffia-cuscinetto ed una valvola di riempimento. La cuffia, di diverse dimensioni, viene montata attorno all’uretra bulbare alla stessa stregua di una cuffia di AMS 800, ed il serbatoio preconnesso è sistemato sotto la cute scrotale. Dopo un congruo periodo di inglobamento da parte dei tessuti ospiti ( 4 – 6 settimane) il sistema viene pressurizzato inserendo soluzione fisiologica nel serbatoio sottocutaneo fino ad ottenere il riempimento della cuffia all’adatta pressione di chiusura dell’uretra. La compressione operata dalla cuffia è costante ma morbida, tanto da poter essere vinta da una efficace contrazione detrusoriale minzionale. Ovviamente il confine tra una buona continenza ed una possibile ritenzione è  minimo: utile una precisa pressurizzazione della cuffia e la sua possibile revisione nel tempo aggiungendo o sottraendo liquido al sistema attraverso il serbatoio sottocutaneo.

Figura 4 : il costrittore uretrale “Silimed”

Vilar & coll. Hanno pubblicato la loro esperienza su 29 casi pediatrici con un successo dell’82.1% di continenti ed un follow-up medio di 63 mesi (11).

 

     Il sistema Pro ACT (figura 5) consta di un palloncino di silicone connesso ad un tubino e ad una porta finale in titanio. L’impianto del palloncino avviene sotto guida ecografica o radioscopica ed è fatto a livello del collo vescicale, nella sottomucosa, riproducendo tecnicamente l’effetto di un “Bulking agent”. Questa volta però, si tratta di un  sistema fisso, non migrabile e che può essere regolato dall’esterno inserendo o sottraendo fluido.  Si impiantano due palloncini, uno per lato, che verranno poi pressurizzati all’adatta pressione di  chiusura attraverso la porta in titanio del tubino che è sistemata nello scroto. Attraverso questa via la pressione è regolabile nel tempo. Hubner & Schlarp  riportano un’esperienza su 117 pazienti con miglioramento della continenza e della qualità della vita (12).

Figura 5 : il sistema Pro-ACT

     3. SISTEMI A COMPRESSIONE FISSA

     Si tratta di numerosi sistemi protesici che hanno in comune  la struttura ad “amaca” mediata dalla chirurgia per l’incontinenza urinaria femminile di tipo II. Nel caso dell’incontinenza urinaria maschile da danno sfinterico, poiché si tratta di  curare un’incontinenza da deficit sfinterico intrinseco, tipo III, i sistemi non agiscono , come nella donna, rinforzando o stabilizzando il pavimento pelvico, bensì  occludendo l’uretra ed aumentandone la resistenza passiva al flusso . Non si tratta di sling “tension free” come  nel sesso femminile, ma di vere e proprie strutture occludenti in cui è importante la tensione di montaggio. I sistemi sono più o meno sofisticati ed agiscono comprimendo attivamente l’uretra e restringendone il lume: in effetti producono un’ostruzione, determinando una minzione volontaria ad alta pressione come in un sistema ostruito. (13)

     Si va da  apparati semplicissimi  confezionati in casa, fino a sistemi più sofisticati come gli sling “Argus” o “Remix”, nei quali si realizza la possibilità di uno sling con pressione uretrale regolabile.

     La tecnica chirurgica prevede l’isolamento dell’uretra e la successiva applicazione di una benderella protesica periuretrale  che viene  quindi sospesa per via sovrapubica  fino ad ottenere una sufficiente compressione dell’uretra.

     Particolare è il sistema “In-Vance “ il cui impianto avviene attraverso il fissaggio di sei viti di titanio  nelle branche ischio-pubiche con successivo ancoraggio alle stesse di fili di prolene a cui viene fissata una benderella di silicone che comprime l’uretra bulbare. (foto 6 )

     L’esperienza di Castle ha dimostrato che la protesi IN-VANCE™ , di facile e semplice impianto, non è tuttavia sufficiente ad affrontare i casi più gravi di IU tanto che lo stesso autore ne consiglia l’uso soltanto nei casi che egli definisce di lieve-media entità (14).

Figura 6 : L’ In-Vance  impiantato.

     Particolari sono gli sling “Argus “ e “Remix”.

     L’Argus è un sistema di sling caratterizzato da due particolarità tecniche:

  1. Un cuscinetto di silicone che rende più morbida la compressione sull’uretra;
  2. Un sistema di  anelli  tensivanti che rendono possibile la modifica della tensione dello sling.

     Significativa l’esperienza di  Romano, l’ideatore della protesi, che in 48 pazienti di uno studio multicentrico ha verificato un 73% di successo  con un follow-up medio di 7.5 mesi e bassa incidenza di complicanze.(15)

Figura 7 : lo Sling “ Argus” ed i suoi componenti : 1 il cuscinetto di silicone ; 2 i coni dello sling; 3 l’anello tensivante.

     Lo sling “Remix” (readjustable mechanical external device)  è stato anch’esso concepito inizialmente per l’incontinenza urinaria femminile  e consiste in un regolatore di tensione che viene impiantato nel sottocutaneo retropubico , a cui sono collegati  due fili di prolene connessi ad una mesh che viene impiantata  sull’uretra bulbare. Attraverso  il regolatore di tensione è possibile variare la pressione della mesh sull’uretra stessa , e questa modifica è realizzabile anche a distanza attraverso un manipolatore esterno.

Bibliografia

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2-D.K. Montagne.
The artificial sphincter (AS800) experience in 166 consecutive patients.
J. Urol. 147 : 302               1992
3-L.M. Perez; G.D. Webster
Successful outcome of artificial urinary sphincters in men with post-prostatectomy incontinence despite adverse implantation features.
J.Urol. 148 : 1166              1992
4-F.E. Martins ; S.D. Boyd
Artificial urinary sphincter in patients following major pelvic surgery and/or radiotherapy: are they less favorable candidates?
J.Urol.  153 : 1188             1995
5-N. Fleshner ; S. Herschorn.
The artificial sphincter for post radical prostatectomy icontinence. Impact on urinary symptoms and quality of life.
J.Urol.  155 : 1201              1996
6-N. Mottet ; C. Boyer ; E. Chartier-Kastler ; K Ben Naoum ; F. Richard ; P. Costa.
Artificial urinary sphincter AMS 800 for urinary incontinence after radical prostatectomy : the French experience.
Urol Int.  60 : 25                1998
7-S. Madjar; A.E. Gousse ; M. Lambert ; I.J. fishman
Artificial urinary sphincter implantation for post radical prostatectomy urinary incontinence : wich factors influence patients satisfaction ?
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Success of de novo reimplantation of the artificial genitourinary sphincter.
J. Urol.    163 : 1702                               2000
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Periurethral constrictor in pediatric urology: long –term followup.
J. Urol. 171 : 2626                                 2004
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Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device : adjustable continence therapy
B.J.Urol  96:   587                                                2005
13- C.V.Comiter.
The male sling for stress urinary incontinence : a prospective study.
J.Urol.    167 : 597                                          2002
14-E. Castle; P. Andrews, N. Itano, D. Novicki, S. K. Swanson and R. Ferrigni.
The male sling for post-prostatectomy incontinence : mean follow up of 18 months.
J. Urol, 173:1657, 2005
15-S.V. Romano; S.E.   Metrebian ; F. Vaz ; V. Muller ; C.A. D’Ancona; E.A. Costa De Souza; F. Nakamura.
An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy : a phase III multicentre trial.
B.J.Urol.    97:   533                                2006
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Written by Manlio Schettini